آرٹیسنٹ انجیکشن، ایک سیمی سنتھیٹک مشتق ، شدید ملیریا کے نظم و نسق میں سنگ بنیاد کے طور پر ابھرا ہے اور آنکولوجی سمیت دیگر علاج معالجے میں اس کی صلاحیت کے لئے تیزی سے تلاش کی جارہی ہے۔
ملیریا پرجیویوں کے خلاف اس ارتقائی دوڑ میں ، Asumax امتزاج کے علاج انسانی اینٹی - ملیریا حکمت کے عہد کی نمائندگی کرتے ہیں۔ جنوب مشرقی ایشیاء میں منشیات - سے مزاحم فرنٹ لائنز سے ملیریا - افریقہ میں متاثرہ علاقوں تک ، ملٹی - ہدف ہم آہنگی کی حکمت عملی اینٹی - ملیریا کے علاج کی مثال کو تبدیل کررہی ہے۔ یہ ملیریا سے نمٹنے کے لئے انسانی کوششوں کی تاریخ میں ایک سنگ میل کی حیثیت سے کھڑا ہے۔ لیبارٹری سے لے کر کلینک تک ، شدید مقدمات کے ہنگامی علاج سے لے کر عالمی پروموشن تک ، اس نے نہ صرف لاکھوں جانوں کو بچایا ہے بلکہ ملیریا کی اینٹی- ملیریا کی حکمت عملیوں کی جدت بھی چلائی ہے۔
|
|
|
مجموعہ تھراپی
منشیات کے خلاف مزاحمت کا انتباہ
ملیریا منشیات کے خلاف مزاحمت کے ایک "ہاٹ سپاٹ" کے طور پر ، جنوب مشرقی ایشیاء کی نگرانی کے اعداد و شمار سے ایک سنگین حقیقت کا پتہ چلتا ہے: کمبوڈیا ، تھائی لینڈ اور میانمار کے سرحدی علاقوں میں ، 2015 کے مقابلے میں ، 2015 کے مقابلے میں 48 -40 فیصد کے مقابلے میں 48 -40 فیصد کے مقابلے میں ، 2015 کے مقابلے میں 48 -40 فیصد کی کمی کی وجہ سے وٹرو کی حساسیت میں 30 ٪ -40 فیصد کمی واقع ہوئی ہے۔ 2025 میں 72 گھنٹے تک ، اور کچھ مریضوں کو علاج کی ناکامی کا بھی سامنا کرنا پڑا۔ اگرچہ حساسیت میں یہ کمی منشیات کی مکمل مزاحمت کے معیار پر پورا نہیں اترتی ہے ، لیکن یہ منشیات کے خلاف مزاحمت کے ارتقا کے لئے "ابتدائی انتباہی سگنل" کا کام کرتا ہے۔
منشیات کے خلاف مزاحمت کا بنیادی طریقہ کار آہستہ آہستہ واضح ہوتا جارہا ہے: PFKelch13 جین میں تغیرات ملیریا پرجیوی کے رنگ مرحلے میں توسیع کا باعث بنتے ہیں ، جس سے آرٹیمیسنن کو زندگی کے اہم مراحل کے دوران اس کے مہلک اثر کو روکنے سے روکتا ہے۔ اس سے بھی زیادہ بات یہ ہے کہ جنوب مشرقی ایشیاء میں اس اتپریورتی تناؤ کے پھیلاؤ نے 2010 کے مقابلے میں 2.3 گنا تیز رفتار سے منشیات کی مزاحمت کا علاقائی جین پول تشکیل دیا ہے۔
مجموعہ تھراپی
ڈبلیو ایچ او کے ذریعہ تجویز کردہ ایکٹس کی حکمت عملی دوہری دفاعی نظام کو قائم کرنے کے لئے "ریپڈ - کو مارا asumax اور لمبی - قائمہ پارٹنر منشیات" کے امتزاج کا استعمال کرتی ہے۔
Saphnate + amodiaquine: افریقہ میں اس امتزاج کا علاج 95 ٪ سے زیادہ ہے۔ اس کا ہم آہنگی کا طریقہ کار سافناٹ کے ذریعہ پرجیوی کثافت کی تیزی سے کمی میں ہے (24 گھنٹوں کے اندر ملیریا کے 90 فیصد پرجیویوں کو صاف کرنا) ، جبکہ اموڈیاکائن ملیریا پرجیویوں کی توانائی کے تحول کو روکتا ہے جس سے ہیم پولیمریز کو روکا جاتا ہے ، جس سے 28 دن تک تحفظ فراہم ہوتا ہے۔ گھانا میں کلینیکل ٹرائلز میں ، اس طرز عمل نے تکرار کی شرح کو 15 فیصد سے کم کرکے مونو تھراپی کے ساتھ 2 ٪ کردیا۔
ڈائی ہائڈروآرٹیمیسنین + پائپیراکائن: جنوب مشرقی ایشیاء میں ایک مرکزی دھارے میں شامل ہے۔ پائپیراکائن پلازموڈیم کے مائٹوکونڈریل الیکٹران ٹرانسپورٹ چین میں مداخلت کرکے ایک طویل - دیرپا اثر ڈالتا ہے۔ ویتنام میں نگرانی سے پتہ چلتا ہے کہ اس امتزاج سے منشیات - مزاحم تناؤ 5 سال تک تاخیر ہوتی ہے اور مونو تھراپی کے مقابلے میں موثر مدت میں 3 بار تک توسیع ہوتی ہے۔
Asumax + lumefantrine: افریقہ میں 75 ٪ مارکیٹ شیئر کے ساتھ ایک "سنہری امتزاج"۔ لیمفینٹرین ان کے کیلشیم پمپوں کو روک کر ملیریا پرجیویوں کے سائٹوسکیلیٹن کو متاثر کرتی ہے۔ یوگنڈا میں ہونے والے مطالعات نے اس بات کی تصدیق کی ہے کہ اس کی پلازما حراستی کی مدت سافنیٹ سے تین گنا زیادہ ہے ، جس سے ملیریا پرجیویوں کے پورے زندگی کے چکر کو مؤثر طریقے سے احاطہ کیا گیا ہے۔
شدید ملیریا کے علاج میں کیس اسٹڈیز
ایشیاء میں بے ترتیب کنٹرول ٹرائل (مقدمے کی سماعت 1)
مطالعاتی ڈیزائن: ایک ملٹی سینٹر ، اوپن - لیبل ، بنگلہ دیش ، ہندوستان ، انڈونیشیا ، اور میانمار میں بے ترتیب کنٹرول شدہ مقدمے کی سماعت میں 202 پیڈیاٹرک مریضوں سمیت 1،461 مریضوں میں نسائی (IV) سیفنیٹ بمقابلہ کوئینیٹ کی افادیت کا اندازہ کیا گیا۔
علاج پروٹوکول:
سیفنٹ گروپ: 0 ، 12 ، اور 24 گھنٹے میں 2.4 ملی گرام/کلوگرام IV ، اس کے بعد ہر 24 گھنٹوں کے بعد زبانی تھراپی برداشت نہ کی جاسکے۔
کوئین گروپ: 4 گھنٹوں کے دوران 20 ملی گرام/کلوگرام IV ، اس کے بعد 10 ملی گرام/کلوگرام 2-8 گھنٹے سے زیادہ ، زبانی تھراپی تک روزانہ تین بار۔
نتائج:
اموات: کوئین گروپ میں Saphnate گروپ میں اسپتال میں اموات کی شرح 13 ٪ تھی ، جس نے اموات میں 34.7 ٪ نسبتا relation کمی کا مظاہرہ کیا۔
پرجیوی کلیئرنس: سافنیٹ نے کوئین کے مقابلے میں تیز رفتار پرجیوی کلیئرنس حاصل کی ، جس کا درمیانی وقت 18 گھنٹے کے مقابلے میں 36 گھنٹے کے مقابلے میں تھا۔
حفاظت: دونوں گروہوں میں منفی واقعات یکساں تھے ، شدید گردوں کی ناکامی ، ہیموگلوبینوریا ، اور یرقان کے ساتھ سب سے عام سنگین منفی رد عمل ہے۔
نتیجہ: اس مقدمے کی سماعت نے شدید ملیریا کے لئے پہلے - لائن ٹریٹمنٹ کے طور پر IV Saphnate کو قائم کیا ، خاص طور پر ملیریا کے زیادہ بوجھ والے علاقوں میں۔
افریقہ میں پیڈیاٹرک ٹرائل (مقدمے کی سماعت 2)
مطالعہ کا ڈیزائن: ایک بے ترتیب ، ملٹی سینٹر ، اوپن - افریقہ میں لیبل ٹرائل میں شدید ملیریا کے ساتھ 5،425 پیڈیاٹرک مریضوں کا اندراج کیا گیا ، جس میں IV Asumax کا کوئین سے موازنہ کیا گیا۔
علاج پروٹوکول:
Asumax گروپ: 0 ، 12 ، اور 24 گھنٹے میں 2.4 ملی گرام/کلوگرام IV ، اس کے بعد ہر 24 گھنٹوں کے بعد۔
کوئین گروپ: معیاری کوئین ریگیمین جیسا کہ آزمائشی 1۔
نتائج:
اموات: کوئین گروپ (10.9 ٪) کے مقابلے میں سافناٹ گروپ میں اموات کی شرح (8.5 ٪) میں نمایاں طور پر کم تھا ، جس کا ترجمہ 22.5 ٪ نسبتا relation کمی میں ہے۔
اعصابی پیچیدگیاں: اس نے کوئین کے مقابلے میں اعصابی سیکوئلی ، جیسے کوما اور دوروں کے واقعات کو کم کردیا۔
حفاظت: حفاظتی پروفائل آزمائشی 1 کے مطابق تھا ، جس میں دونوں گروہوں کے مابین منفی واقعات میں کوئی خاص فرق نہیں تھا۔
نتیجہ: اس مقدمے کی سماعت سے بچوں کی آبادی میں کوئینین سے زیادہ سافنیٹ کی برتری کو تقویت ملی ہے ، جس کی وجہ سے بچوں میں اس کے استعمال کے لئے ڈبلیو ایچ او کی سفارشات ہیں۔
حقیقی - انسانی ہمدردی کی ترتیبات میں دنیا کا استعمال
مطالعہ کا ڈیزائن: گھانا اور دیگر افریقی ممالک کے آٹھ مقامات پر میڈیسن سنس فرنٹیئرس (ایم ایس ایف) کے ذریعہ کئے گئے ایک ترمیم شدہ کوہورٹ ایونٹ کی نگرانی کے مطالعے نے حقیقی - دنیا کی افادیت اور سیفناٹ انجیکشن کی حفاظت کا جائزہ لیا۔
مریضوں کی آبادی: شدید ملیریا کے 1،421 مریض ، جن میں بچے اور حاملہ خواتین بھی شامل ہیں۔
علاج پروٹوکول: IV Saphnate 2.4 ملی گرام/کلوگرام فی خوراک پر دیا جاتا ہے ، جس میں 60.8 ٪ مریض تین خوراک وصول کرتے ہیں اور 18.3 ٪ تین سے کم خوراکیں وصول کرتے ہیں۔
نتائج:
علاج کی شرح: 93.7 ٪ مریضوں نے کلینیکل علاج حاصل کیا ، جس میں 4.9 ٪ اموات اور 1.4 ٪ دوسرے منفی نتائج کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔
انتظامیہ کا راستہ: 87.1 ٪ مریضوں کو IV Saphnate ملا ، جبکہ 12.6 ٪ نے انٹرماسکلر (IM) Asumax حاصل کیا ، جس نے وسائل - محدود ترتیبات میں IM انتظامیہ کی فزیبلٹی کا مظاہرہ کیا۔
پوسٹ - علاج ہیمولیسس: 15 ٪ مریض تجربہ کار پوسٹ - آرٹیسنٹیٹ تاخیر سے ہیمولیسس (پی اے ڈی ایچ) ، علاج کے 7-14 دن ہونے والی ایک مشہور پیچیدگی ، خاص طور پر گلوکوز -6 فاسفیٹ ڈہائڈروجنیز (جی 6 پی ڈی) کے مریضوں میں۔
نتیجہ: اس مطالعے میں انسانیت سوز کی ترتیبات میں سیفنٹ استعمال کے عملی چیلنجوں کو اجاگر کیا گیا ، جس میں پی اے ڈی ایچ کی نگرانی اور مناسب خوراک کو یقینی بنانا بھی شامل ہے۔
انتظامیہ اور اسٹوریج
تنظیم نو اور کمزوری
یہ سنگل - خوراک شیشیوں میں جراثیم سے پاک پاؤڈر کے طور پر فراہم کیا جاتا ہے۔ انتظامیہ سے پہلے ، پاؤڈر کو فراہم کردہ جراثیم سے پاک ڈیلینٹ (عام طور پر سوڈیم بائک کاربونیٹ یا سوڈیم فاسفیٹ بفر کے 11 ملی لیٹر) کے ساتھ دوبارہ تشکیل دینا چاہئے۔ شیشی کو 5 سے 6 منٹ تک آہستہ سے گھومنا چاہئے (نہیں ہلا) جب تک کہ پاؤڈر مکمل طور پر تحلیل نہ ہوجائے۔ حتمی حل کو جزوی مادے اور رنگین کے لئے ضعف معائنہ کیا جانا چاہئے۔ اگر موجود ہو تو ، حل کا انتظام نہیں کیا جانا چاہئے۔
نس انتظامیہ
تشکیل نو کا حل ایک قائم انٹراویونس لائن یا انجکشن کے ذریعے 1 سے 2 منٹ کے دوران ایک سست بولس کے طور پر نس کو نس کے ساتھ دیا جاتا ہے۔ انفیوژن کے ل the ، دوا کو 5 de ڈیکسٹروس یا عام نمکین میں مزید گھٹایا جاسکتا ہے اور علاج کی حراستی کو برقرار رکھنے اور زہریلا کے خطرے کو کم کرنے کے لئے طویل عرصے (جیسے ، 4 گھنٹے) کے تحت انتظام کیا جاسکتا ہے۔
اسٹوریج کے حالات
غیر متنازعہ شیشیوں کو کنٹرول کمرے کے درجہ حرارت (20 ڈگری سے 25 ڈگری) پر محفوظ کیا جانا چاہئے ، جس میں گھومنے پھرنے کی اجازت 15 ڈگری سے 30 ڈگری تک ہوگی۔ شیشیوں کو منجمد نہیں کیا جانا چاہئے اور اسے روشنی سے بچانا چاہئے۔ ایک بار تشکیل نو کے بعد ، حل کو فوری طور پر استعمال کیا جانا چاہئے اور بعد میں استعمال کے لئے محفوظ نہیں کیا جانا چاہئے۔
ضمنی اثرات اور حفاظت کا پروفائل
عام ضمنی اثرات
یہ عام طور پر اچھی طرح سے - برداشت کیا جاتا ہے ، لیکن یہ ضمنی اثرات کا سبب بن سکتا ہے ، خاص طور پر زیادہ مقدار میں یا طویل استعمال کے ساتھ۔ عام ضمنی اثرات میں شامل ہیں:
معدے کی علامات: متلی ، الٹی ، اسہال اور پیٹ میں درد۔
اعصابی علامات: سر درد ، چکر آنا اور تھکاوٹ۔
ہیماتولوجیکل اثرات: ہلکے خون کی کمی اور عارضی لیوکوپینیا (کم سفید خون کے خلیوں کی گنتی)۔
گردوں کے اثرات: بلند سیرم کریٹینائن اور پروٹینوریا ، جو عام طور پر الٹ ہوتے ہیں۔
سنگین ضمنی اثرات
اگرچہ شاذ و نادر ہی ، یہ سنگین ضمنی اثرات کا سبب بن سکتا ہے جس کے لئے فوری طور پر طبی امداد کی ضرورت ہوتی ہے۔
الرجک رد عمل: انفیلیکسس ، جس کی خصوصیت چھتے کی خصوصیت ، سانس لینے میں دشواری ، چہرے یا گلے کی سوجن ، اور بلڈ پریشر کم ہے۔
ہیمولٹک انیمیا: ایسی حالت جہاں سرخ خون کے خلیوں کو ان کی جگہ سے زیادہ تیزی سے تباہ کیا جاتا ہے ، جس کی وجہ سے تھکاوٹ ، فالور اور سیاہ پیشاب ہوتا ہے۔
جگر کی چوٹ: ایلیویٹڈ جگر کے خامروں (ٹرانسامینیسس) اور یرقان ، جو عام طور پر ہلکے اور عارضی ہوتے ہیں۔
پوسٹ - آرٹیسونٹیٹ تاخیر سے ہیمولیسس (پی اے ڈی ایچ): علاج کے 1 سے 4 ہفتوں بعد ایک نایاب لیکن سنگین پیچیدگی ہوتی ہے ، جس کی خصوصیات ہیمولٹک انیمیا ہوتی ہے اور بعض اوقات خون کی منتقلی کی ضرورت ہوتی ہے۔
منشیات کی بات چیت
یہ دوسری دوائیوں کے ساتھ بات چیت کرسکتا ہے ، ممکنہ طور پر ان کی افادیت میں ردوبدل کرسکتا ہے یا ضمنی اثرات کے خطرے کو بڑھا سکتا ہے۔ مثال کے طور پر:
اینٹیکونولسنٹس: اس سے اینٹیکونولسنٹ دوائیوں ، جیسے فینیٹوئن اور کاربامازپائن کی افادیت کو کم کیا جاسکتا ہے۔
اینٹیریٹرو وائرل دوائیں: CO - انتظامیہ کے ساتھ پروٹیز انابائٹرز (جیسے ، رٹونویر) یا غیر - نیوکلیوسائڈ ریورس ٹرانسکرپٹیس انابائٹرز (جیسے ، ایفیویرینز) Asumax کے فارماسکوکینیٹکس کو تبدیل کرسکتی ہیں۔
دیگر antimalarials: کوئین یا میفلوکائن کے ساتھ ہم آہنگی استعمال سے نیوروٹوکسائٹی کے خطرے میں اضافہ ہوسکتا ہے۔
احتیاطی تدابیر
پری - علاج کی تشخیص
الرجک تاریخ: مریض کے الرجک رد عمل کے بارے میں پوچھ گچھ کریں کہ asumax مشتق یا دیگر دوائیوں سے۔
ہیپاٹک اور رینل فنکشن: شدید ہیپاٹک یا گردوں کی خرابی کے مریضوں میں خوراک کو ایڈجسٹ کریں یا احتیاط کے ساتھ استعمال کریں۔
حمل اور دودھ پلانے:
حمل: کون شدید ملیریا میں مبتلا تمام حاملہ خواتین کے لئے استعمال کی سفارش کرتا ہے ، لیکن خطرات اور فوائد کا وزن کرنا ضروری ہے۔
دودھ پلانے: موجودہ ڈیٹا سیفٹی کی حمایت کرتا ہے ، لیکن بچوں کے رد عمل کی نگرانی کرتا ہے۔
علاج کے دوران نگرانی
اہم علامات: پورے علاج میں بلڈ پریشر ، دل کی شرح ، اور سانس کی شرح کو قریب سے نگرانی کریں۔
اعصابی حیثیت: شعور کی سطح اور طفیلی ردعمل کا مشاہدہ کریں۔ دماغی ورم میں کمی لاتے یا انٹرایکرینیل دباؤ میں اضافہ کے لئے چوکس رہیں۔
گردوں کی تقریب: گردوں کی شدید چوٹ کو روکنے کے لئے پیشاب کی پیداوار اور سیرم کریٹینائن کا باقاعدگی سے اندازہ لگائیں۔
منشیات کی بات چیت
یو جی ٹی انڈوسیسر: رائفیمپین ، فینیٹوئن وغیرہ کے ساتھ ہم آہنگی استعمال سے پرہیز کریں ، کیونکہ وہ آرٹیمیتر میٹابولائٹ (ڈائی ہائڈروآرٹیمیسنین) کے خون کی تعداد کو کم کرسکتے ہیں۔
اینٹی وائرل: ریتونویر اور نیویراپین جیسے ایجنٹ منشیات کے تحول کو متاثر کرسکتے ہیں۔ خوراک ایڈجسٹمنٹ کی ضرورت ہے۔
8-امینوکوینولائنز: جب پلازموڈیم ویویکس یا اوول انفیکشن کا علاج کرتے ہو تو ، دوبارہ بند ہونے سے بچنے کے لئے پرائماکائن کے ساتھ ہم آہنگی استعمال کی ضرورت ہوتی ہے ، لیکن ہیمولٹک خطرے کی نگرانی کی جاتی ہے۔
خصوصی آبادی میں ایڈجسٹمنٹ
پیڈیاٹرک: جسمانی وزن کے ذریعہ ایڈجسٹ شدہ خوراک (<20kg: 3mg/kg/dose; ≥20kg: 2.4mg/kg/dose). Precise calculation required.
بزرگ: اگرچہ مخصوص مطالعات کی کمی ہے ، لیکن احتیاط اور نگرانی کے ساتھ ہیپاٹک اور گردوں کے فنکشن کی نگرانی کریں۔
اسٹوریج اور ہینڈلنگ:
اسٹوریج کی شرائط: غیر منقولہ انجیکشن حل 20 ڈگری - 25 ڈگری (68 ڈگری F-77 ڈگری F) پر محفوظ کیا جانا چاہئے۔ 15 ڈگری -30 ڈگری پر قلیل مدتی اسٹوریج جائز ہے۔ اعلی درجہ حرارت/روشنی کی طرف سے منجمد یا نمائش سے پرہیز کریں۔
تیاری کا طریقہ: فراہم کردہ 12 ملی لیٹر جراثیم سے پاک 0.3m سوڈیم فاسفیٹ بفر حل ، پییچ 8.0 کا استعمال کرتے ہوئے ، 10 ملی گرام/ملی لیٹر کی حتمی حراستی حاصل کرنے کے ل .۔ تیاری کے بعد ، جب تک پاؤڈر مکمل طور پر تحلیل نہ ہوجائے اس وقت تک آہستہ سے گھومیں (مت ہلائیں)۔
انتظامیہ: ایک سست نس نس بولس انجیکشن (1-2 منٹ) کے طور پر انتظام کریں۔ مستقل نس ناستی کے طور پر انتظام نہ کریں۔
پوسٹ - علاج کا انتظام:
زبانی تبادلوں: ایک بار زبانی رواداری قائم ہونے کے بعد ، جگر کے مرحلے کے پرجیویوں کو صاف کرنے کے لئے زبانی antimalarail (جیسے ، dihydroartemisinin - piperaquine) کا 3 - دن کا کورس مکمل کریں۔
دوبارہ بچاؤ کی روک تھام: پلازموڈیم ویویکس یا اوول کے مریضوں کو ہم آہنگی 8-امینوکوینولین دوائیوں (جیسے ، پرائماکائن) کی ضرورت ہوتی ہے ، لیکن G6PD کی کمی (ہیمولیسس سے بچنے کے ل)) کے لئے اس کی اسکریننگ کی جانی چاہئے۔
لمبی - اصطلاح فالو کریں - up: 4 ہفتوں کے اندر اندر خون کی مکمل گنتی کی نگرانی کریں - علاج اور پوسٹ - antimalarial منشیات کے اثرات (PADH) کے لئے چوکنا رہیں۔
اکثر پوچھے گئے سوالات
آرٹسنٹ انجیکشن کس کے لئے استعمال ہوتا ہے؟
+
-
یہ استعمال ہوتا ہےشدید ملیریا کا علاج کرنے کے لئے. اس دوا کو پلازموڈیم اوول یا پلازموڈیم ویویکس کی وجہ سے ہونے والی شدید ملیریا کے علاج کے ل other دیگر ادویات (جیسے ، 8-امینوکوینولین دوائی) کے ساتھ بھی استعمال کیا جاتا ہے۔ Asumax دوائیوں کے ایک گروپ سے تعلق رکھتا ہے جسے antimalarials کے نام سے جانا جاتا ہے۔
ایک Asumax انجیکشن کتنے دن دیا جاتا ہے؟
+
-
If, after the third IV asumax dose, the patient's parasite density is >1 ٪ ، IV آرٹیسونیٹ ٹریٹمنٹ کو دن میں ایک بار تجویز کردہ خوراک کے ساتھ جاری رکھنا چاہئےزیادہ سے زیادہ سات دنجب تک کہ پرجیوی کثافت 1 ٪ سے کم یا اس کے برابر نہ ہو۔ 0 ، 12 ، اور 24 گھنٹے دی جانے والی خوراکیں ایک دن کے حساب سے شمار ہوتی ہیں ، جس کا مطلب ہے چھ اضافی دن تک۔
ضمنی اثرات کیا ہیں؟
+
-
اگر آپ کے یا آپ کے بچے کے پیچھے ، ٹانگ ، یا پیٹ میں درد ، خون بہنے والے مسوڑوں ، سردیوں میں دشواری ، بخار ، عام جسم میں سوجن ، سر درد ، بھوک ، بھوک یا الٹی ، نزولوں کی جلد ، نزول کی جلد ، زخم کی کھال ، گندگی ، غیر معمولی تھکاوٹ یا کمزوری ، یا جلد کی کمی ہے۔
ڈاؤن لوڈ، اتارنا ٹیگ: آرٹسنٹ انجیکشن ، سپلائرز ، مینوفیکچررز ، فیکٹری ، تھوک ، خرید ، قیمت ، بلک ، فروخت کے لئے